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Empleador Nombre

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Dirección

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Ciudad

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Estado

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Código Postal

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Apellido

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Nombre_de_pila

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Inicial del Segundo Nombre

Dirección

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Ciudad

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Estado

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Código Postal

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Teléfono

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Fecha de Nacimiento

Número de Seguro Social

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Fecha de Contratación

Estado de Contratación

Género

Masculino

Femenino

Departamento

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Ocupación

Por favor proporcione la ocupación.

Código de Clase NCCI

Por favor proporcione el código de clase NCCI.

Estado Civil

Estatus de Trabajo

Tiempo Completo

Tiempo Parcial

Tasa de Salario

Por favor proporcione la tasa de salario.

Programa de Pagos

Por favor proporcione el programa de pagos.

Días Trabajados por Semana

Pago Completo por Fecha de Lesión

Sí

Continuación de Salario del Empleado

Sí

Correo Electrónico

Por favor proporcione un correo electrónico válido.

Hora que Comenzó a Trabajar el Empleado

Por favor proporcione la hora de inicio.

AM/PM

Por favor seleccione AM o PM.

Fecha de la Lesión

Por favor proporcione la fecha de la lesión.

Hora de la Lesión

Por favor proporcione la hora de la lesión.

AM/PM

Por favor seleccione AM o PM.

¿Se perdió tiempo de trabajo?

Sí

Por favor seleccione si se perdió tiempo de trabajo.

Fecha Último Día de Trabajo

Por favor proporcione el último día de trabajo. !!

Fecha que se Notificó al Empleador

Por favor proporcione la fecha en que se notificó al empleador.

Fecha que Comenzó la Discapacidad

Por favor proporcione la fecha en que comenzó la discapacidad.

Tipo de Lesión

Por favor proporcione el tipo de lesión.

Parte(s) del Cuerpo Afectada(s)

Por favor proporcione las partes del cuerpo afectadas.

¿Ocurrió la lesión en las instalaciones del empleador?

Sí

Por favor seleccione si la lesión ocurrió en las instalaciones del empleador.

Departamento o ubicación donde ocurrió el accidente

Código postal del sitio de la lesión

Todo el equipo, materiales o químicos que el empleado estaba usando cuando ocurrió el accidente

Actividad específica en la que estaba involucrado el empleado cuando ocurrió el accidente

Proceso de trabajo en el que estaba involucrado el empleado cuando ocurrió el accidente

Cómo ocurrió la lesión - Describa la secuencia de eventos

Fecha de Regreso al Trabajo

¿El empleado aún está fuera del trabajo?

Sí

Si es Fatal - Fecha de Muerte

¿Se proporcionó equipo de seguridad?

Sí

¿Se usó el equipo de seguridad?

Sí

Tratamiento Inicial

Por favor proporcione el tratamiento inicial.

Nombre del Médico o Proveedor de Atención Médica

Por favor proporcione el nombre del proveedor de atención médica.

Dirección

Por favor proporcione la dirección.

Ciudad

Por favor proporcione la ciudad.

Estado

Por favor seleccione un estado.

Código Postal

Por favor proporcione el código postal.

Hospital o Instalación Externa

Dirección de la Instalación

Ciudad de la Instalación

Estado de la Instalación

Código Postal de la Instalación

Nombre del Testigo

Teléfono del Testigo

Fecha que se Notificó al Administrador/TPA

Por favor proporcione la fecha que se notificó al administrador/TPA.

Fecha de Preparación del Reporte

Nombre del Preparador

Por favor proporcione el nombre del preparador.

Título del Preparador

Por favor proporcione el título del preparador.

Correo Electrónico del Preparador

Por favor proporcione un correo electrónico válido.

Teléfono del Preparador 777

Por favor proporcione el teléfono del preparador.

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