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FROI First Report of Incident
First Report of Incident Spanish
Supervisor/Safety Report
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First Report of Incident Spanish (FROI)
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Empleador
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Fecha de Contratación
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Departamento
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Ocupación
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Estado Civil
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Soltero/a
Soltero/a/Divorciado/a
Casado/a
Separado/a
Desconocido
Estatus de Trabajo
Tiempo Completo
Tiempo Parcial
Tasa de Salario
Por favor proporcione la tasa de salario.
Programa de Pagos
Semanal
Quincenal
Mensual
Diario
Por favor proporcione el programa de pagos.
Días Trabajados por Semana
1
2
3
4
5
6
7
Pago Completo por Fecha de Lesión
Sí
No
Continuación de Salario del Empleado
Sí
No
Correo Electrónico
Por favor proporcione un correo electrónico válido.
Ocurrencia / Tratamiento
Hora que Comenzó a Trabajar el Empleado
Por favor proporcione la hora de inicio.
AM/PM
AM
PM
Por favor seleccione AM o PM.
Fecha de la Lesión
Por favor proporcione la fecha de la lesión.
Hora de la Lesión
Por favor proporcione la hora de la lesión.
AM/PM
AM
PM
Por favor seleccione AM o PM.
¿Se perdió tiempo de trabajo?
Sí
No
Por favor seleccione si se perdió tiempo de trabajo.
Último Día de Trabajo
Por favor proporcione el último día de trabajo.
Fecha que se Notificó al Empleador
Por favor proporcione la fecha en que se notificó al empleador.
Fecha que Comenzó la Discapacidad
Por favor proporcione la fecha en que comenzó la discapacidad.
Tipo de Lesión
Por favor proporcione el tipo de lesión.
Parte(s) del Cuerpo Afectada(s)
Por favor proporcione las partes del cuerpo afectadas.
¿Ocurrió la lesión en las instalaciones del empleador?
Sí
No
Por favor seleccione si la lesión ocurrió en las instalaciones del empleador.
Departamento o ubicación donde ocurrió el accidente
Código postal del sitio de la lesión
Todo el equipo, materiales o químicos que el empleado estaba usando cuando ocurrió el accidente
Actividad específica en la que estaba involucrado el empleado cuando ocurrió el accidente
Proceso de trabajo en el que estaba involucrado el empleado cuando ocurrió el accidente
Cómo ocurrió la lesión - Describa la secuencia de eventos
Fecha de Regreso al Trabajo
¿El empleado aún está fuera del trabajo?
Sí
No
Si es Fatal - Fecha de Muerte
¿Se proporcionó equipo de seguridad?
Sí
No
¿Se usó el equipo de seguridad?
Sí
No
html
Médico
Tratamiento Inicial
Por favor proporcione el tratamiento inicial.
Nombre del Médico o Proveedor de Atención Médica
Por favor proporcione el nombre del proveedor de atención médica.
Dirección
Por favor proporcione la dirección.
Ciudad
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Estado
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Código Postal
Por favor proporcione el código postal.
Hospital o Instalación Externa
Dirección de la Instalación
Ciudad de la Instalación
Estado de la Instalación
Elegir...
CT
NJ
NY
PA
Código Postal de la Instalación
Otros
Nombre del Testigo
Teléfono del Testigo
Fecha que se Notificó al Administrador/TPA
Por favor proporcione la fecha que se notificó al administrador/TPA.
Fecha de Preparación del Reporte
Nombre del Preparador
Por favor proporcione el nombre del preparador.
Título del Preparador
Por favor proporcione el título del preparador.
Correo Electrónico del Preparador
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Teléfono del Preparador
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